Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки

Руководителю ____________________

(полное наименование территориального органа Ростехнадзора)

________________________________

(инициалы и фамилия руководителя)

Заявление

о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки.

____________________________________________________________________________________________

^{(наименование заявителя, юридический, почтовый адрес, ИНН)}

____________________________________________________________________________________________

Телефон ____________________________ Факс __________________________________________________

В лице _____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

^{(должность, Ф.И.О. руководителя)}

Для физического лица________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

^{(почтовый индекс, адрес и телефон)}

Паспортные данные__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

^{(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)}

Просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение на допуск в эксплуатацию

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

^{(наименование энергоустановки, адрес)}

1. Состав и характеристика электроустановки:

___________________________________________________________________________________________

^{(тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка сечение кабеля, провода, характеристика ВЛ.)}

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Ток плавких вставок предохранителей или уставок автоматов (релейной защиты):

ввод № ____________ А, ввод № _____________ А, ввод № ________________ А,

ввод № ____________ А, ввод № _____________ А, ввод № ________________ А,

____________________________________________________________________________________________

^{(защитная автоматика)}

2. Техническая документация:

2.1. Проект (исполнительная схема), разработан___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

^{(наименование проектной организации (организация-разработчик исполнительной схемы)}

Проект (исполнительная схема) согласован:

с энергосбытовой организацией ________________________ ____ _____ 20 ___ г.

с сетевой организацией _________________________________ _____ _____ 20 ___ г.

с региональным диспетчерским управлением (РДУ)__________________________________________________

_____ _____20 ___ г.

с территориальным органом Ростехнадзора__________________________________________________________

_____ ____20 ____г.

Положительное заключение экспертной организации

на проектную документацию получено от _____________________ № ____________ от ____________ 20___ г.

^{(наименование организации)}

2.2. Разрешение на установленную мощность _______ кВА (кВт),

№ _____________________, от«____»____________20_____г., выдано_________________________________

______________________________________________________________________________________________

^{(наименование организации, № тел.)}

Срок действия _________________________________________________________________________________

2.3. Разрешение на применение электроэнергии на термические цели ____ _____20 __г.

№ ______________выдан________________________________________________________________________

2.4. Технические условия выданы ____ _____20_____г._______________________________________________

______________________________________________________________________________________________

^{(наименование организации выдавшей технические условия)}

Действительны до ___ _____20_____г.

Продлены до ____ ______20_____г._______________________________________________________________

^{(кем, когда, основание)}

Выполнены/ не выполнены_______________________________________________________________________

^{(№ и дата справки о выполнение ТУ)}

2.5. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной

ответственности сторон от ___ __________ 20___ г. № _________ выдано_______________________________

3. Акт приемки в эксплуатацию рабочей комиссией, акт технической готовности электромонтажных работ

или приемо-сдаточные акты между подрядными организациями и заказчиком от _________ 20_____г. № ____

4. Акты на скрытые работы от ____ ___________20_____г. № ______________

5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены

_______________________________________________________________________________________________

^{(наименование организации)}

6. Свидетельство о регистрации электролаборатории № ____ от ___ ______ 20 __г. выдано ________________

_______________________________________________________________________________________________

^{(место регистрации)}

7. Паспорта (сертификаты) на электрооборудование__________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

8. Положительное заключение экспертной организации на освидетельствование технического состояния

энергоустановки № _________от «__» ___________ 20__ г., выдано_____________________________________

9. Организация эксплуатации электроустановок:

9.1.Эксплуатация электроустановок осуществляется

________________________________________________________________________________________________

^{(наименование организации, дата и № регистрации в Ростехнадзоре)}

9.2. Ответственный за электрохозяйство ____________________________________________________________

                                                     (Ф.И.О., должность)

назначен приказом _______________________________________№ ________ от ___ ______ 20 __г.

Проверку знаний норм и правил прошел «__»  ________  20___ г. в комиссии 

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

с присвоением _____ гр. по электробезопасности в электроустановках __________ В. 

Удостоверение № _____от «____»_____________ _______ г.

9.3. Достаточность по количеству и квалификации электротехнического персонала _________________________

9.4. Договор на эксплуатацию электроустановки 

_________________________________________________________________________________________________

                                                                                               (наименование организации)

9.5. Состояние электрозащитных средств, их достаточность __________________________

9.6. Наличие технической документации (да, нет):

               утвержденной принципиальной (однолинейной)  электрической схемы _______________;

               должностных  инструкций _____________________________________________________;

               инструкций  по эксплуатации ___________________________________________________;

               бланков нарядов ______________________________________________________________;

               списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений и др..

9.7. Наличие журналов (да, нет):

               оперативного ________________________________________________________________;

               проверки знаний _____________________________________________________________;

               инструктажа вводного и по охране труда электротехнического персонала _____________;

               учета и содержания средств защиты _____________________________________________;

               противоаварийных тренировок _________________________________________________;

               учета и содержания электроинструмента__________________________________________;

               учета аварий и отказов_________________________________________________________;

               работ по нарядам и распоряжениям______________________________________________;

               инструктажа на 1 группу_______________________________________________________;

9.8. Расчет за электроэнергию производится:

По счетчикам (тип): _____________ №__________________ гос. пов.__________________;

Приложение: комплект документации на ___________листах в ______ экз.

Руководитель (заявитель)

___________________

«_____» ______________ 20 ___ г.

М.П.