Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки
Руководителю ____________________ (полное наименование территориального органа Ростехнадзора) ________________________________ (инициалы и фамилия руководителя) Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки. ____________________________________________________________________________________________ (наименование заявителя, юридический, почтовый адрес, ИНН) ____________________________________________________________________________________________ Телефон ____________________________ Факс __________________________________________________ В лице _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя) Для физического лица________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, адрес и телефон) Паспортные данные__________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ (серия, номер паспорта, кем и когда выдан) Просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение на допуск в эксплуатацию ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ (наименование энергоустановки, адрес) 1. Состав и характеристика электроустановки: ___________________________________________________________________________________________ (тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка сечение кабеля, провода, характеристика ВЛ.) ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Ток плавких вставок предохранителей или уставок автоматов (релейной защиты): ввод № ____________ А, ввод № _____________ А, ввод № ________________ А, ввод № ____________ А, ввод № _____________ А, ввод № ________________ А, ____________________________________________________________________________________________ (защитная автоматика) 2. Техническая документация: 2.1. Проект (исполнительная схема), разработан___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (наименование проектной организации (организация-разработчик исполнительной схемы) Проект (исполнительная схема) согласован: с энергосбытовой организацией ________________________ ____ _____ 20 ___ г. с сетевой организацией _________________________________ _____ _____ 20 ___ г. с региональным диспетчерским управлением (РДУ)__________________________________________________ _____ _____20 ___ г. с территориальным органом Ростехнадзора__________________________________________________________ _____ ____20 ____г. Положительное заключение экспертной организации на проектную документацию получено от _____________________ № ____________ от ____________ 20___ г. (наименование организации) 2.2. Разрешение на установленную мощность _______ кВА (кВт), № _____________________, от«____»____________20_____г., выдано_________________________________ ______________________________________________________________________________________________ (наименование организации, № тел.) Срок действия _________________________________________________________________________________ 2.3. Разрешение на применение электроэнергии на термические цели ____ _____20 __г. № ______________выдан________________________________________________________________________ 2.4. Технические условия выданы ____ _____20_____г._______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ (наименование организации выдавшей технические условия) Действительны до ___ _____20_____г. Продлены до ____ ______20_____г._______________________________________________________________ (кем, когда, основание) Выполнены/ не выполнены_______________________________________________________________________ (№ и дата справки о выполнение ТУ) 2.5. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон от ___ __________ 20___ г. № _________ выдано_______________________________ 3. Акт приемки в эксплуатацию рабочей комиссией, акт технической готовности электромонтажных работ или приемо-сдаточные акты между подрядными организациями и заказчиком от _________ 20_____г. № ____ 4. Акты на скрытые работы от ____ ___________20_____г. № ______________ 5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены _______________________________________________________________________________________________ (наименование организации) 6. Свидетельство о регистрации электролаборатории № ____ от ___ ______ 20 __г. выдано ________________ _______________________________________________________________________________________________ (место регистрации) 7. Паспорта (сертификаты) на электрооборудование__________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 8. Положительное заключение экспертной организации на освидетельствование технического состояния энергоустановки № _________от «__» ___________ 20__ г., выдано_____________________________________ 9. Организация эксплуатации электроустановок: 9.1.Эксплуатация электроустановок осуществляется ________________________________________________________________________________________________ (наименование организации, дата и № регистрации в Ростехнадзоре) 9.2. Ответственный за электрохозяйство ____________________________________________________________ (Ф.И.О., должность)
назначен приказом _______________________________________№ ________ от ___ ______ 20 __г.
Проверку знаний норм и правил прошел «__» ________ 20___ г. в комиссии
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
с присвоением _____ гр. по электробезопасности в электроустановках __________ В.
Удостоверение № _____от «____»_____________ _______ г.
9.3. Достаточность по количеству и квалификации электротехнического персонала _________________________
9.4. Договор на эксплуатацию электроустановки
_________________________________________________________________________________________________
(наименование организации)
9.5. Состояние электрозащитных средств, их достаточность __________________________
9.6. Наличие технической документации (да, нет):
утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы _______________;
должностных инструкций _____________________________________________________;
инструкций по эксплуатации ___________________________________________________;
бланков нарядов ______________________________________________________________;
списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений и др..
9.7. Наличие журналов (да, нет):
оперативного ________________________________________________________________;
проверки знаний _____________________________________________________________;
инструктажа вводного и по охране труда электротехнического персонала _____________;
учета и содержания средств защиты _____________________________________________;
противоаварийных тренировок _________________________________________________;
учета и содержания электроинструмента__________________________________________;
учета аварий и отказов_________________________________________________________;
работ по нарядам и распоряжениям______________________________________________;
инструктажа на 1 группу_______________________________________________________;
9.8. Расчет за электроэнергию производится: По счетчикам (тип): _____________ №__________________ гос. пов.__________________; Приложение: комплект документации на ___________листах в ______ экз. Руководитель (заявитель) ___________________ «_____» ______________ 20 ___ г. М.П.
|