Бланк заявления на выдачу технических условий на газификацию проектируемого, существующего или строящегося объекта

Приложение №2

(Бланк заявления для физических лиц

и индивидуальных предпринимателей)

Заявление

Прошу выдать технические условия на газификацию проектируемого/ строящегося или существующего (нужное подчеркнуть) строения_____________

_____________________________________________________________________________

(наименование и количество объектов: жилой дом, хозблок, гостевой дом и т.п.)

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

площадью _______ кв. м, расположенного по адресу:________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

, с установкой (демонтажом и установкой/ в дополнение к действующему) газоиспользующего оборудования______________________________________

(указать тип, марку и количество газоиспользующего оборудования)

_____________________________________________________________________________

суммарной мощностью ______________кВт.

1. Данные о заявителе

Ф.И.О.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, каким органом и когда выдан, код подразделения)

Контактный телефон

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Сведения о представителе заявителя

Ф.И.О.

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предъявлен документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Место жительства

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, доверенность, реквизиты документа)

3. Перечень прилагаемых документов:

Заявитель несет ответственность за достоверность сведений, содержащихся в предоставляемых им документах.

_______________ ____ _____________"___" ________ 201__г.

(подпись заявителя) (И.О.Ф.)

Юридическое управление ____________________ _____________"___" ________201__г.

(подпись лица, принявшего заявление) (И.О.Ф.)

Технический отдел ________________________ _________"___" _________201__г.

(подпись лица, принявшего заявление) (И.О.Ф.)

*При предоставлении документов в филиалы ГУП МО «Мособлгаз» заявления подписываются специалистами производственно-технического отдела филиала.